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PHOTO

 

*FORMAT*

1.   Name :-------------------------------------------------------- --------------------

2. Date of Birth:---------------------------------------------- --------------------

1.Year of Passing MBBS Exam :--------------------------------- -------------

2.Year of Passing Post Graduate Exam.--------------------------- ---------

3.Total marks in final MBBS Exam:------------------------------- ----------

4.Duration of Practiss following Post Graduate:-------------------------

5.Details of Experience following Post Graduation :--------------------

6.Date of completion of internship.-------------------------------- ----------

7.Permanent registration No.:------------------------------------ ------------

8.Name of discipline applied for.:- :-------------------------- ----------------

9.Address : :-------------------------- -----------------------------------------------

10.Enclosures:-------------------------- ----------------------------------------------

11.Date & Signature of the candidate. :--------------------------

DECLARATION

I………………………………………………………….. hereby declared that above particulars mentioned in the application are correct and true to the best of my knowledge and if in the event of my information being found false or incorrect at any stage or not satisfying the eligibility criteria according of the advertisement. I also agree to follow all instructions given out in the advertisement and I have no objection, of any kind I am willing to undertake the specified tests.

Date;-………………..

Place:-………………..

Signature…………………………………..

 




Source : CMS Team Last Reviewed : 21-02-2022  


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